Depuis 2014, l’analyse pharmaceutique des ordonnances (AO) est réalisée une fois par semaine dans les 2 services de chirurgie orthopédique de notre hôpital, où il n’y avait pas d’équipe d’infectiologie mobile jusque-là. La prise en charge d’infections ostéo-articulaires est fréquente et nécessite des antibiothérapies complexes. L’objectif de cette étude était de faire un état des lieux des interventions pharmaceutiques (IP) portant sur les antibiotiques sur une durée de 4 ans afin de repositionner le rôle du pharmacien et d’adapter l’AO aux besoins du service.

Pour toute IP réalisée les données recueillies étaient : sexe, âge, fonction rénale du patient, le problème détecté, le type d’IP, la molécule concernée et le devenir de l’IP. Les IP réalisées sur les antibiotiques entre juin 2014 et 2018 ont été extraites puis analysées. L’impact clinique des IP a été évalué par l’infectiologue et le pharmacien selon une classification adaptée de Pippins en 4 niveaux.

En 4 ans, 1628 IP ont été réalisées, 139 IP (8,5 %) concernaient un antibiotique. Les IP signalaient principalement une posologie inadaptée (29 %) ou une non conformité (NC) aux consensus (19 %). 18 IP (13 %) concernaient une NC à un avis interne (posologie, molécule ou durée), 14 IP une NC aux recommandations générales, 14 IP une absence d’adaptation aux taux résiduels (TR) au-delà de 24h, et 5 IP une non adaptation de la posologie à la fonction rénale. 60 % des IP avaient un impact clinique jugé significatif voire très significatif. 25 % des IP réalisées concernaient la vancomycine, avec absence d’adaptation au TR (38 %), incompatibilité physico chimique (29 %), prescription du TR inadaptée (21 %) (fréquence inadéquate, absence et/ou oubli d’arrêt de prescription). 6 % des IP signalait un suivi thérapeutique inadéquat pour la teicoplanine.

Ce bilan sur 4 ans montre que le suivi des avis infectieux sur les antibiothérapies n’est pas toujours effectué en temps réel et montre la nécessité de poursuivre l’AO par l’équipe pharmaceutique. Les ordonnances contenant un antibiotique sont désormais ciblées en priorité lors de l’AO. Les résultats de cette étude ont entraîné la réalisation de fiches d’aide à la prescription de vancomycine et teicoplanine en précisant notamment le suivi et l’adaptation des posologies en fonction du TR. Pour les antibiotiques les plus prescrits, un récapitulatif des principaux effets indésirables, interactions et suivi biologique nécessaire a également été créé afin d’aider les prescripteurs dans la gestion de ces antibiothérapies complexes. La présentation de ces résultats aux équipes medicochirurgicales et la création d’un poste d’infectiologue mobile devraient permettre d’améliorer la prescription et le suivi des antibiothérapies.